Humana

Wprowadzenie

Tłuszcze stanowią istotne źródło energii dla niemowląt i dzieci. Są to nierozpuszczalne w wodzie substancje organiczne, w skład których wchodzą: kwasy tłuszczowe, trójglicerydy, fosfolipidy, sfingolipidy, glikolipidy, sterole, woski i inne. Lipidy, ze względu na swoje właściwości hydrofobowe, wymagają specjalnego systemu trawienia i wchłaniania. Dla przyswajania tłuszczów konieczna jest ich emulgacja, lipoliza, wydzielanie żółci, tworzenie się micel, wchłanianie przez enterocyt, reestryfikacja do trójglicerydów i formowanie chylomikronów, a następnie przechodzenie do chłonki (1). Kwasy tłuszczowe będące podstawowym składnikiem frakcji tłuszczowej wszystkich produktów spożywczych dzielą się w zależności od liczby atomów węgla w cząsteczce na: krótkołańcuchowe (C 4-6), średniołańcuchowe (C 8-10) i długołańcuchowe (C 12-26). Trójglicerydy, w zależności od budowy kwasów tłuszczowych wchodzących w skład ich cząsteczki, nazywamy trójglicerydami długołancuchowymi (LCT) i średniołańcuchowymi (MCT). Proces trawienia i wchłaniania tłuszczów jest zjawiskiem złożonym i może podlegać szeregu modyfikacjom. Łatwiej trawione są tłuszcze o krótkich łańcuchach węglowych i o wiązaniach nienasyconych, niż nasycone tłuszcze długołańcuchowe. Tłuszcze MCT zawarte w preparatach dietetycznych są lepiej przyswajalne, ponieważ do ich hydrolizy nie jest konieczna lipaza i żółć. Wchłaniają się bezpośrednio do żyły wrotnej, a ich wchłanianie przebiega szybciej niż tłuszczów LCT , nawet przy obniżonych stężeniach kwasów żółciowych, co ma szczególne znaczenie w zespołach cholestatycznych (2).

Tłuszcze MCT metabolizowane są w całości przez wątrobę z uwolnieniem energii, pod warunkiem, że ich ilość nie przekracza zdolności metabolicznych wątroby. Metabolizm tłuszczów MCT w wątrobie jest niezależny od karnityny, co sprzyja lepszej dostępności kwasów tłuszczowych średniołańcuchowych do utlenienia mitochondrialnego. Ponadto tłuszcze MCT spowalniają przewodzenie wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC- Migrating Myoelectric Complex), wydłużając tym samym czas kontaktu pokarmu ze śluzówką, a to poprawia wchłanianie.

Prawidłowe przyswajanie tłuszczów nabiera szczególnego znaczenia u pacjentów z zaburzeniami trawienia i wchłaniania oraz pacjentów niedożywionych. Tłuszcze MCT znalazły zastosowanie w leczeniu żywieniowym licznych chorób, ale w szczególności zespołu złego wchłaniania.

Zespoły złego wchłaniania

Przyczyną złego wchłaniania mogą być zaburzenia trawienia, choroby błony śluzowej oraz nieprawidłowości strukturalne. Niekiedy dominuje deficyt jednego ze składników odżywczych, ale w większości przypadków obserwuje się mieszane niedobory: tłuszczów, węglowodanów, białka, witamin i związków mineralnych. Zazwyczaj obserwuje się współdziałanie kilku mechanizmów zespołu złego wchłaniania.

Przyczyny

• choroba trzewna, w której dochodzi do uszkodzenia powierzchni błony śluzowej jelita cienkiego (zanik kosmków jelitowych), a przyczyną jest nadwrażliwość na gluten zawarty w zbożach europejskich
  
        Do innych przyczyn częściowego zaniku kosmków zaliczamy:
            o pasożytnicę (G. lamblia) zespół tzw. płaskiej śluzówki
            o ostre infekcyjne zapalenie błony śluzowej jelita cienkiego (wirusowe i bakteryjne) - zazwyczaj przyczyną jest niedobór laktazy
            o nadmierny wzrost flory bakteryjnej - bakterie rozkładają sole żółciowe oraz metabolizują witaminę B12 i węglowodany
            o nadwrażliwość na białka mleka krowiego u dzieci
            o tropikalna sprue - tropikalny poinfekcyjny zespół złego wchłaniania
            o choroba Whipple'a wywołana przez pałeczkę Tropheryma whippelli, która wywołuje charakterystyczne zmiany w jelicie cienkim
            o chłoniak - może znajdować się w każdym odcinku jelita
            o niesterydowe leki przeciwzapalne
            o enteropatia HIV, która charakteryzuje się biegunką i częściowym zanikiem kosmków błony śluzowej jelita cienkiego, bez innej określonej przyczyny
            o głodzenie - powoduje częściowy zanik kosmków

• przewlekłe zapalenie trzustki, którego najczęstszą przyczyną u dzieci jest mukowiscydoza oraz inne rzadkie zespoły chorobowe, takie jak zespół Schwachmana i Zespół Johansona-Blizzarda, w których w wyniku niewydolności enzymatycznej trzustki (obniżone wydzielanie lipazy trzustkowej) dochodzi do nieprawidłowego trawienia i wchłaniania
• choroba Leśniowskiego-Crohna - która prowadzi do zespółu złego wchłaniania o złożonym patomechanizmie, a istotną rolę odgrywają tu: stan zapalny w końcowym odcinku jelita krętego (wchłanianie witaminy B12 i soli kwasów żółciowych), zmiany w obrębie błony śluzowej, niedobór disacharydazy, obecność przetok jelitowo-jelitowych, nadmierny wzrost flory jelitowej oraz zespół krótkiego jelita
• zespół krótkiego jelita - u dzieci najczęściej po resekcji części jelit z powodu atrezji jelit czy wrodzonego defektu ściany brzusznej (gastroschisis), rozległej choroby Hirschprunga, martwiczego zapalenia jelit. W wyniku zmniejszenia powierzchni chłonnej pojawia się biegunka, a wskutek utraty płynów, elektrolitów, tłuszczów, kwasów żółciowych, witaminy B12 i innych składników odżywczych dochodzi do upośledzenia stanu odżywienia

zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych prowadzące do cholestazy - biegunka tłuszczowa spowodowana niedoborem kwasów żółciowych oraz zaburzoną fazą trawienia kontaktowego

Obraz kliniczny

biegunka

• stolce tłuszczowe, które są wyrazem zaburzeń trawienia i wchłaniania tłuszczów; w zespołach złego wchłaniania są następstwem niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i/lub zmianami strukturalnymi jelit, mogą być też spowodowane zaburzeniami czynnościowymi. Typowe są jasne, obfite wypróżnienia o przykrym zapachu, z obecnością kuleczek tłuszczu na powierzchni wody po spłukaniu stolca
• objętość stolców jest zwiększona, rzadziej dochodzi wzrostu częstości wypróżnień, co ma raczej miejsce w chorobach jelita grubego
• czasami zespół złego wchłaniania występuje bez biegunki ("niema" postać choroby trzewnej, nadmierny wzrost flory bakteryjnej)

utrata masy ciała

• utrata masy ciała w zespołach złego wchłaniania występuje zawsze, niezależnie od przyczyny zespołu, ale może być bardzo nieznaczna

u małych dzieci brak właściwego przyrostu masy ciała, zwłaszcza jeśli zaburzenia dotyczą jedynie określonych składników odżywczych (np. witaminy B12 z powodu nadmiernego wzrostu bakterii)

objawy ogólne

• zmęczenie, brak apetytu (choć w mukowiscydozie możemy obserwować u dzieci tzw. wilczy głód) dyskomfort i uczucie przelewania w jamie brzusznej

objawy swoiste

• hypoalbuminemia - prowadzi do obrzęków ortostatycznych, a nawet do wodobrzusza
• niedobór witamin:

          o ryboflawina - zapalenie warg
          o witamina B12 - zapalenie języka
          o witamina K - łatwe siniaczenie
          o witamina D - objawy krzywicy, bóle kostne
          o witamina A - ślepota nocna
          o witamina PP - zapalenie skóry
          o witamina B1 i E - nauropatia lub zaburzenia psychiczne

• niedobory elektrolitów:

          o wapń - parestezje lub tężyczka
          o magnez - osłabienie mięśni
          o cynk, miedź - wysypki skórne, niedokrwistość, leukopenia

Badania dodatkowe

U większości pacjentów rozpoznanie można ustalić na podstawie biegunki i słabego przyrostu lub utraty masy ciała oraz nieprawidłowych badań biochemicznych. Z chwilą rozpoznania zespołu złego wchłaniania należy ustalić lokalizację zmian patologicznych i ich nasilenie. Zalecane są rutynowo przeprowadzane badania (3):

Badania krwi

• panel służący do wykrywania nieswoistych chorób zapalnych jelit
• testy serologiczne wykrywania choroby trzewnej
• określenie mutacji DNA, charakterystyczne dla mukowiscydozy
• oznaczenie stężenia witaminy: B12, kwasu foliowego, żelaza, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E, 25-OH D3)

Badanie stolca

• wydalanie ?1 -antytrypsyny
• zawartość trypsyny
• barwienie na zawartość tłuszczu pochodzącego z diety
• ilościowe oznaczanie wydalania tłuszczów w 3-dobowej zbiórce kału
• ocena pH i badanie Clinitest na obecność cukrów

Inne

• oznaczanie stężenia chlorków w pocie
• wodorowy test oddechowy (wykrywanie zaburzeń wchłaniania węglowodanów)
• badanie endoskopowe przewodu pokarmowego z pobraniem wycinka jelita cienkiego, dla określenia stopnia zaniku kosmków

Jeśli wykluczone zostały patologie błony śluzowej oraz zmiany strukturalne, to w celu wykrycia przewlekłego zapalenia trzustki wykonuje się badanie USG, a następnie ECPW.

Leczenie żywieniowe w zespołach złego wchłaniania

W leczeniu żywieniowym, w zależności od rozpoznania zespołu chorobowego istotną rolę odgrywją diety eliminacyjne. Stosuje się mieszanki hypoalergiczne, ubogo- lub bezlaktozowe, bezsacharozowe, bezglutenowe w zależności od stopnia uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. W zespołach złego wchłaniania często dochodzi do upośledzenia wchłaniania tłuszczów i niedoborów energetycznych. Jednym ze sposobów leczenia tych niedoborów jest poprawa wchłaniania przez modyfikację składu tłuszczowego diety, tj. włączenia do składu diety tłuszczów MCT, które wchłaniają się szybciej niż tłuszcze LCT, nawet przy obniżonych stężeniach kwasów żółciowych, co ma szczególne znaczenie u dzieci z cholestazą oraz zaburzeniem wątrobowo-jelitowego krążenia kwasów żółciowych czy dysbakteriozą jelitową (2). Upośledzone wchłanianie lipidów może być też wynikiem obniżonego wydzielania lipazy trzustkowej, co ma miejsce w niewydolności trzustki (mukowiscydoza, zespół Schwachmana) (4). Tłuszcze MCT mogą być z powodzeniem stosowane w leczeniu żywieniowym chorych z klasyczną postacią celiakii i przewlekłą biegunką. Wskazaniem do ich stosowania jest też zespół krótkiego jelita po resekcji, najczęściej z powodu wrodzonych wad jelita i martwiczego zapalenia jelit (5). Coraz częściej podkreśla się rolę krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w leczeniu żywieniowym choroby Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza w okresie zaostrzeń. Szacuje się, że leczenie żywieniowe w tej chorobie u 60% pacjentów prowadzi do remisji. Stwierdzono, że obecność krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w mieszankach żywieniowych przyspiesza gojenie się zmian śluzówkowych. Kwasy te są materiałem energetycznym dla nabłonka jelita grubego (6). Żywienie doustne w zespołach złego wchłaniania jest doskonałą metodą stymulacji regeneracji jelita. Prowadzi do uwalniania hormonów jelitowych, które mają działanie troficzne na śluzówkę jelita. Preparatów zawierających tłuszcze MCT nie należy stosować przewlekle, gdyż nie zapewniają dostatecznej podaży niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych. Należy pamiętać, że wysoki udział tłuszczów MCT w preparacie dietetycznym zwiększa jego osmolarność, a stosowanie ich dodatku w mieszankach leczniczych wynika głównie z łatwego wchłaniania i zdolności do szybkiego uwalniania energii i korzystnego wpływu na przyswajanie wapnia.

Podsumowanie

Tłuszcze MCT mają szerokie zastosowanie w leczeniu żywieniowym zespołów złego wchłaniania, przede wszystkim ze względu na zaburzenia wchłaniania tłuszczów oraz zwiększone zapotrzebowanie energetyczne.

Piśmiennictwo:

   1. Konturek S.: Fizjologia człowieka. Układu trawienny i wydzielanie wewnętrzne. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2000.
   2. Socha P., Koletzko B., Pawłowska J., Stolarczyk A., Jankowska I., Świątkowska E., Socha J.: Tłuszcze w żywieniu dzieci z cholestazą. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 1999; 1:121-124.
   3. Pietzak M.M., Thomas M.D.: Zaburzenia wchłaniaia u dzieci. Pediatria po Dyplomie. 2004; 8 (2):22-36.
   4. Lerner A., Branski D., Lebenthal E.: Pancreatic disease in children. Pediatr. Clin. North. Am. 1996; 43:125-155.
   5. Goulet O.: Lipid requirements in infants with digestive diseases with references to short bowel syndrome. Eur. J. Med. Res.1997; 33:101-105.
   6. Cummings J.H.: Schort chain, fatty acids in the human colon. Gut. 1981; 22:763-779.



Ważna informacja od firmy Humana

Najbardziej właściwym i najtańszym sposobem żywienia niemowląt jest karmienie piersią. Skład mleka matki najlepiej odpowiada potrzebom niemowlęcia, jest najkorzystniejszym i najbardziej bezpiecznym pokarmem, ponieważ zawiera wszystkie niezbędne składniki zapewniające prawidłowy rozwój dziecka oraz jego ochronę przed chorobami. Przygotowanie do karmienia piersią oraz utrzymanie laktacji wymaga od matki stosowania prawidłowej diety w czasie ciąży i po porodzie. Nieuzasadnione dokarmianie dziecka może utrudnić matce ewentualny powrót do karmienia piersią. Podjęcie decyzji o zmianie sposobu żywienia powinno być skonsultowane z lekarzem.