Humana

Badania paleopatologiczne (1) wskazują, że na terenie średniowiecznej Europy środkowej niemowlęta były karmione w większości piersią do około 6 miesiąca życia i nie stwierdzano u nich istotnych nieprawidłowości w zakresie stanu odżywienia. Procesowi całkowitego odstawienia od piersi pomiędzy 1. a 3. rokiem życia towarzyszył zwiększony odsetek zmian morfologicznych w kościu, co świadczy o towarzyszącym wzroście chorobowości i potwierdza konieczność starannego doboru diety. Podobne obserwacje poczyniono także na terenie wczesnochrześcijańskich osad w rzymskiej północnej Afryce, gdzie prawdopodobnie popularnym pierwszym posiłkiem uzupełniającym było mleko kozie zmieszane z miodem. Już w pierwszych miesiącach życia, niemowlęta w preindustrialnych społecznościach dostawały od matek niewielkie ilości przeżutych pokarmów roślinnych co poprawiało bilans energetyczny diety. W pokarmie kobiecym znajduje się enzym trawienny amylaza, nie-unieczynniany w żołądku niemowlęcia. Amylaza zawarta w 100 ml mleka może rozłożyć w ciągu 1. godziny do 20 g skrobi. Obecnie niemowlęta wychowywane w sterylnych warunkach są pozbawione dodatkowych źródeł dowozu mikroelementów i witamin, szeroko dostępnych przez cały okres ewolucyjnego rozwoju człowieka. Przykładowo cząstki gleby dostające się do przewodu pokarmowego wzbogacały dietę w żelazo a złe warunki sanitarne paradoksalnie umożliwiały dostęp do witaminy K, syntetyzowanej przez florę bakteryjną jelita grubego.

WHO zaleca wyłączne karmienie piersią zdrowych niemowląt przez pierwsze 6 miesięcy życia (BMJ 2001, 322:1266). Realizacja powyższego wskazania ma się m. in. przyczynić do zmniejszenia częstości występowania chorób alergicznych, jednakże rygorystyczne wprowadzanie posiłków uzupełniających dopiero w drugim półroczu życia nie znalazło dotychczas jednoznacznego poparcia w wynikach badań naukowych (Arch Dis Child 2004, 89:303-308). Wg. aktualnych zaleceń Instytutu Matki i Dziecka (Med. Prakt. Pediatr. 2002, wyd. specj. 2: 39-40) posiłki uzupełniające u niemowląt karmionych piersią można podawać przed ukończeniem 6. miesiąca życia w wyjątkowych sytuacjach, natomiast dla natomiast dla niemowląt, które nie są karmione piersią, rekomendowane jest uzupełnienie diety o bezglutenowe kleiki, zupę-papkę jarzynową, tarte jabłko lub sok już w 5. miesiącu życia. Nowe produkty powinny być wprowadzane osobno, początkowo w małej ilości (3-4 łyżeczki).

W wieku 4. miesięcy nerki niemowlęcia są zdolne do przyjęcia dodatkowego ładunku osmotycznego, związanego z podażą innych posiłków niż mleko, ustępuje odruch wypychania z jamy ustnej (4. - 6. m. ż.; ten fizjologiczny odruch może być mylnie uważany przez rodziców za wyraz niechęci niemowlęcia do jedzenia danego pokarmu). Dziecko potrafi sprawnie obejmować łyżeczkę ustami i przesuwać treść pokarmową w jamie ustnej i co istotne - przez odwracanie głowy sygnalizuje brak zainteresowania posiłkiem. Rekomenduje się podawanie pokarmów uzupełniających za pomocą łyżeczki lub z kubka tylko do wystąpienia pierwszych objawów sytości - co zapobiega przekarmianiu (= profilaktyka otyłości). Dodatkowe posiłki, szczególnie w pierwszym półroczu, oferuje się po karmieniu piersią.

W piśmiennictwie światowym nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających celowość wyboru ściśle określonego sposobu rozpoczęcia rozszerzania diety niemowlęcia. Pierwszym uzupełniającym posiłkiem bywa często jabłko w krajach o umiarkowanym klimacie a banany w strefie tropikalnej, bezglutenowe produkty zbożowe (2) wzbogacone w żelazo, zmiksowane gotowane mięso, soki lub papki warzywne. W Indiach przyjęte jest podawanie roślin strączkowych już od 3. - 5. miesiąca życia. Produkty sojowe oraz sorgo mogą zmniejszać biodostępność żelaza. Przyswajalność skrobi z ziemniaków, ugotowanych i schłodzonych, wchodzących w skład domowych posiłków istotnie się zmniejsza. Podawanie jako pierwszych uzupełniających posiłków dań ze składników o różnym smaku, np. papki wielowarzywnej, może w przyszłości mieć związek z nieodrzucaniem przez dziecko nowych pokarmów i dzięki temu łatwym komponowaniem zróżnicowanej dobrze zbilansowanej diety.

W Polsce w wielu rodzinach zwyczajowo podaje się tarte/skrobane jabłko lub sok jabłkowy jako pierwszy posiłek uzupełniający. Rozdrobnione owoce są wartościowszym składnikiem diety niż soki, które zawierają mniej błonnika oraz nie sprzyjają wyrobieniu nawyku jedzenia całych owoców. Soki powinny być oferowane małym dzieciom jako część posiłku i błędem jest przyzwyczajanie do ich picia przez cały dzień, czy podawanie butelki z sokiem przed zaśnięciem. Picie soków zwiększa ryzyko rozwoju próchnicy zębów i niedożywienia. U niemowląt łatwo dochodzi do zastępowania mleka przez podawane w nadmiarze soki. Owoce i soki nie zawierają żelaza, na które fizjologiczne zapotrzebowanie w diecie wzrasta około 5. - 7. miesiąca życia, natomiast sam pokarm kobiecy i mleka modyfikowane w pełni pokrywają zapotrzebowanie na witaminę C. Amerykańska Akademia Pediatrii rekomenduje powstrzymanie się od podawania soków niemowlętom w pierwszym półroczu życia (Pediatrics 2001, 107:1210-1213). Soki nie powinny być również podawane dzieciom odwodnionym i z biegunką. Duża podaż soków z owoców zasobnych we fruktozę i sorbitol powoduje wzdęcie brzucha i biegunkę fermentacyjną. Małe dzieci nie powinny pić niepasteryzowanych soków o kilkudniowym terminie przydatności do spożycia, gdyż mogą one zawierać patogeny jak Escherichia coli, Salmonella, Cryptosporidium (Crit. Rev. Microbiol. 1997, 23:109-119). W USA napoje owocowe (3), będące produktami o ograniczonej wartości odżywczej, nie znajdują zastosowania w żywieniu małych dzieci.

Posiłki uzupełniające stanowią jedno z najbardziej interesujących zagadnień dla rodziców udających się na planowe wizyty kontrolne do pediatry, jednakże rodzice często nie stosują się do jego zaleceń. W krajach Europy Zachodniej i USA od 1/4 do 2/3 niemowląt otrzymuje posiłki uzupełniające przed uzyskaniem rekomendowanego wieku i częściej dotyczy to dzieci karmionych z butelki. Brak zaufania matek do przedstawianych schematów żywienia niemowląt jest przypuszczalnie spowodowany brakiem ich zidywidualizowania (Health Educ. Res. 2001, 16:471-479). Szczegółowe omawianie zaleceń z pediatrą może zwiększyć liczbę prawidłowo żywionych niemowląt. W tabeli 1. zestawiono czynniki, które mogą wpłynąć na wcześniejsze niż w zaleceniach wprowadzenie posiłków uzupełniających bez konsultacji z lekarzem.

Większość badaczy wyraża opinię, że pokarmy wymagające żucia powinny znaleźć się w diecie niemowlęcia pomiędzy 6. a 8. miesiącem - co w wieku poniemowlęcym ułatwia akceptację posiłków o niskim stopniu rozdrobnienia. W tym okresie celowa jest również edukacja rodziców w zakresie udzielania pierwszej pomocy niemowlęciu podczas zachłyśnięcia.

Skład uzupełniających gotowych środków spożywczych dla niemowląt podlega regulacji Ministra Zdrowia RP (Dz.U.04.104.1094) (4). Wyroby te mogą być poraz pierwszy wprowadzone do diety w różnym wieku - odpowiednie oznakowanie znajduje się na opakowaniach. Niestety na rynku niedostępne są produkty o tym samym składzie podstawowym ale różnym stopniu suplementacji mikroelementami i witaminami (J. Nutr. 2003, 133:2950S-2952S), a przecież np. inną zawartość żelaza powinny mieć posiłki uzupełniające spożywane w objętości 100 ml i 400 ml przez niemowlęta w drugim półroczu karmione piersią. Stąd m. in. nadal, pomimo szerokiej oferty rynkowej uzupełniających gotowych środków spożywczych, do obowiązków pediatry należy - podczas okresowych badań niemowląt - wnikliwa analiza stosowanej diety.

Czynniki skłaniające matkę do podjęcia decyzji o wprowadzeniu posiłków uzupełniających bez konsultacji z pediatrą/lekarzem rodzinnym

Interpretacja zachowania niemowlęcia*

    * wkładanie palców do jamy ustnej
    * zwiększenie intensywności płaczu
    * bardzo szybkie wypijanie mleka
    * ssanie powietrza z pustej butelki
    * potrzeba dodatkowych karmień
    * wodzenie wzrokiem za innymi jedzącymi osobami

Postęp w rozwoju somatycznym

    * ząbkowanie, zwiększona produkcja śliny
    * osiągnięcie określonej masy/długości ciała

Niepokój o zdrowie dziecka

    * zaparcia
    * zmiana wzorca snu, drażliwość

Oddziaływania społeczne

    * chęć wykazania, że niemowlę prawidłowo się rozwija ("umie jeść")
    * rozmowy z rodzicami innych dzieci, np. które bardzo wcześnie miały rozszerzoną dietę
    * informacje na temat dawnych schematów żywienia, uzyskane od osób starszych**
    * przygotowywanie się matki do powrotu do pracy

*rodzice powinni zostać pouczeni o konieczności wnikliwej obserwacji i odróżniania potrzeb niemowlęcia związanych z jedzeniem od innych zachowań

**np. w Polsce w latach 60-tych XX wieku powszechne było dodawanie mąki i kasz glutenowych do mleka podawanego niemowlętom już w pierwszych miesiącach życia.. Na wsi soki i owoce - otrzymywało - 2% noworodków, jaja w I kwartale i pokarm osób dorosłych w pierwszym półroczu odpowiednio 3,5% i 8,5% niemowląt. W ubiegłym stuleciu były zgłaszane propozycje wprowadzania posiłków uzupełniających nawet w pierwszych dniach życia! Wczesne wprowadzenie glutenu do diety zwiększa ryzyko wystąpienia pełnoobjawowej celiakii. Obecnie zaleca się dietę bezglutenową do ukończenia 9 miesiąca życia

Piśmiennictwo:

   1. Ocena morfologii kośćca i zawartości izotopów azotu pozostających w związku ze stosowaną dietą
   2. W Polsce przetworzone produkty zbożowe dla niemowląt i małych dzieci mogą być przygotowywane z jednego lub więcej zmielonych zbóż lub bogatoskrobiowych warzyw korzeniowych
   3. Napoje owocowe mogą zawierać tylko 10% soku a ich smak zależy głównie od dodanych substancji słodzących i sztucznych aromatów. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca lekarzom rutynowe wyjaśnianie rodzicom różnic pomiędzy sokiem a napojem owocowym (Pediatrics 2001, 107:1210-1213)
   4. Rodzice często pytają pediatrów o zawartość mięsa w gotowych zupkach dla niemowląt. Ustawodawca określił, że:
          * jeżeli mięso, drób są jedynymi składnikami wymienionymi w nazwie produktu, to całkowita zawartość tego mięsa, drobiu powinna stanowić nie mniej niż 40% całkowitej masy produktu;
          * jeżeli mięso, drób lub inne tradycyjne źródła białka pojedynczo lub w mieszaninie wymienione są jako pierwsze w nazwie produktu, bez względu na to, czy produkt jest przedstawiony jako posiłek czy też nie, to całkowita zawartość tego mięsa, drobiu lub innego tradycyjnego źródła białka powinna stanowić nie mniej niż 10% całkowitej masy produktu;
          * jeżeli mięso, drób lub inne tradycyjne źródła białka pojedynczo lub w mieszaninie wymienione są w nazwie produktu, ale nie na pierwszym miejscu, bez względu na to, czy produkt jest przedstawiony jako posiłek czy też nie, to całkowita zawartość tego mięsa, drobiu lub innego tradycyjnego źródła białka powinna stanowić nie mniej niż 8% całkowitej masy produktu.


Ważna informacja od firmy Humana

Najbardziej właściwym i najtańszym sposobem żywienia niemowląt jest karmienie piersią. Skład mleka matki najlepiej odpowiada potrzebom niemowlęcia, jest najkorzystniejszym i najbardziej bezpiecznym pokarmem, ponieważ zawiera wszystkie niezbędne składniki zapewniające prawidłowy rozwój dziecka oraz jego ochronę przed chorobami. Przygotowanie do karmienia piersią oraz utrzymanie laktacji wymaga od matki stosowania prawidłowej diety w czasie ciąży i po porodzie. Nieuzasadnione dokarmianie dziecka może utrudnić matce ewentualny powrót do karmienia piersią. Podjęcie decyzji o zmianie sposobu żywienia powinno być skonsultowane z lekarzem.