Humana

Ostrą biegunką nazywamy zespół chorobowy, charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko luźnych stolców, częściej niż trzy razy na dobę lub oddawaniem jednego lub więcej stolców z domieszką śluzu, krwi lub ropy. Czas trwania ostrej biegunki nie przekracza 10 dni. Po tym okresie biegunkę określa się jako przewlekającą, natomiast trwającą powyżej 14 dni uznaje się za przewlekłą.

PRZYCZYNY

Od wielu lat biegunki u dzieci stanowią poważny problem epidemiologiczny, kliniczny i społeczny, zarówno w krajach rozwijających się, jak i w krajach wysoko rozwiniętych. Badania epidemiologiczne w czasie ostatnich dziesięcioleci wykazały zmienność czynnika etiologicznego ostrych biegunek wieku rozwojowego. W pierwszej połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, dominowały zakażenia enteropatogennymi szczepami pałeczki okrężnicy (E. coli), które ustąpiły miejsca pałeczkom z rodzaju Salmonella (1). W latach osiemdziesiątych, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, dominującą rolę zaczęły odgrywać zakażenia wirusowe przewodu pokarmowego, a wśród nich zakażenia wywołane przez rotawirusy (2,3). Zakażenia rotawirusowe stanowią najczęstszy, ale nie jedyny czynnik etiologiczny biegunek u dzieci. Inne zakażenia wirusowe to zakażenia: adenowirusami, astrowirusami, wirusem Norwalk-like. Udział pozostałych wirusów w etiologii ostrych biegunek w wieku rozwojowym nie jest potwierdzony (2). W czasach obecnych rotawirusy należą do drobnoustrojów najczęściej odpowiedzialnych za objawy ostrego nieżytu żołądkowo - jelitowego u niemowląt i małych dzieci. Wywołują one około 40-50% ostrych biegunek u dzieci (4). Rocznie na świecie notuje się około 125-140 mln przypadków biegunki rotawirusowej (5,6,7,8). W krajach rozwiniętych stanowią one 70-90% zakażeń przewodu pokarmowego (5,8). W Polsce rotawirusy są odpowiedzialne za 20-50% ostrych biegunek u dzieci (4,8), a 5,2/1000 dzieci poniżej 2 roku życia jest z tego powodu hospitalizowana (9). Zakażenia rotawirusowe są jedną z podstawowych przyczyn zgonów u niemowląt i małych dzieci w krajach Trzeciego Świata (3), powodując rocznie ok. 1 mln zgonów (5). Są one również częstą przyczyną zakażeń szpitalnych, stwierdza się je u 13-17% leczonych (4), a w badaniach Dziechciarza i wsp. nawet u 50% pacjentów hospitalizowanych z innych przyczyn (3).

Rotawirus (Human Rota Virus - HRV) należy do rodziny Reoviridae. Średnica wirusa wynosi 70nm i zawiera podwójną nić RNA. Otoczony jest podwójnym kapsydem wewnętrznym i zewnętrznym. W skład kapsydu wchodzą 4 białka VP1, VP2, VP3, VP6. Ze względu na różnice antygenowe w budowie, wirusy zalicza się do siedmiu grup A - G. Za zakażenia u ludzi odpowiedzialne są najczęściej wirusy grupy A, rzadziej B i C (4,10). Rotawirus jest czynnikiem etiologicznym zakażeń jelitowych głównie u dzieci w wieku 6-24 miesięcy. U noworodków i młodych niemowląt, podobnie jak u starszych dzieci i dorosłych, przebieg zakażenia jest niecharakterystyczny, co sprzyja szerzeniu się infekcji (4,7). Źródłem zakażenia są chorzy, którzy wydalają wirusy dwa dni przed i około dziesięciu dni po wystąpieniu objawów zakażenia, choć wydalanie może utrzymywać się nawet do kilkunastu tygodni (4,7). Choroba przenosi się drogą fekalno-oralną, co potwierdza obecność wirusa w kale. Jednakże szybkie rozprzestrzenianie się choroby oraz współistnienie stanów zapalnych dróg oddechowych, przemawiają również za możliwością zakażenia drogą kropelkową (3,4,10). Szczyt zachorowań w klimacie umiarkowanym występuje późną jesienią i zimą (4,8). Okres wylęgania jest krótki i wynosi od 1 do 3 dni, zaś przebieg bywa zwykle łagodny (4,10). Charakterystycznym objawem klinicznym jest wodnista biegunka, nierzadko poprzedzona wymiotami. U większości pacjentów występuje również podwyższona ciepłota ciała, a u części mogą wystąpić objawy ze strony górnych dróg oddechowych (4,7,8,11). Nasilenie objawów klinicznych infekcji rotawirusowej może być różne: od łagodnej, wodnistej biegunki o ograniczonym czasie trwania, do ciężkiej biegunki z wymiotami, odwodnieniem i gorączką (7).

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań serologicznych, określających miano przeciwciał anty-HRV lub na stwierdzeniu obecności wirusa w kale metodą immunofluorescencyjną, ELISA lub testem lateksowym.

Drugą po rotawirusach przyczyną ostrych biegunek u dzieci są zakażenia adenowirusowe, wywołane najczęściej serotypami 40 i 41. Należą one do wirusów zawierających dwuniciowy DNA. Okres wylęgania jest tutaj dłuższy, wynosi od 8 do 10 dni. Najczęściej chorują dzieci najmłodsze, do ukończenia drugiego roku życia. Zakażenia adenowirusowe występują przez cały rok, bez typowej dla zakażeń rotawirusowych sezonowości. Obraz kliniczny jest podobny do biegunki rotawirusowej, dominują wymioty, biegunka, gorączka, a objawy nieżytu górnych dróg oddechowych występują stosunkowo rzadko. W codziennej diagnostyce wykorzystywane są testy ELISA i lateksowy (4).

Astrowirusy zawierają jednoniciowy RNA. Są odpowiedzialne za ostre biegunki u dzieci do ukończenia 7 roku życia. Okres wylęgania jest krótki, gdyż wynosi 24-36 godz. Obraz kliniczny jest podobny do biegunki rotawirusowej (wodnista biegunka, wymioty, gorączka, bóle brzucha). Zachorowania mogą występować przez cały rok, ale szczyt przypada na okres jesienno-zimowy. W Polsce brak jest powszechnie dostępnego testu do diagnozowania tych zakażeń (4).

Wirus Norwalk - like jest odpowiedzialny najczęściej za zakażenia jelitowe u dzieci starszych i osób dorosłych. Okres wylęgania wynosi 12 godzin, a objawy kliniczne są podobne do innych wirusowych zakażeń jelitowych (4).

Biegunki bakteryjne mogą być wywołane przez szczepy: Camphylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, patogenne szczepy Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus.
Należy jednak pamiętać, że przyczyną ostrej biegunki, szczególnie u najmłodszych dzieci, mogą być: nadwrażliwość pokarmowa (np. na białka mleka krowiego) doustna antybiotykoterapia (ampicillina, klindamycyna, cefalosporyny), błąd dietetyczny (zbyt duża objętość pokarmu, nadmiar tłuszczów, węglowodanów, wprowadzenie nowego pokarmu), błąd pielęgnacyjny (niedopojenie, przegrzanie).

OBRAZ KLINICZNY

Nasilenie objawów klinicznych biegunek może być różne, tj. od łagodnej biegunki o krótkim czasie trwania bez odwodnienia lub z odwodnieniem niewielkiego stopnia aż do biegunki toksycznej z ciężkimi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi i kwasowo-zasadowymi. Stolce są najczęściej obfite, wodniste, zielono-żółte, często ze śluzem, w biegunkach o etiologii bakteryjnej mogą zawierać domieszkę krwi. Ciepłota ciała zachowuje się różnie, może być nieznacznie podwyższona, jednak u pacjentów z zakażeniem rotawirusowym najczęściej mieści się w granicach 37,9-39 oC, w niektórych przypadkach przekracza 39 oC (11,12). U części pacjentów występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego manifestujące się apatią, drażliwością lub nawet drgawkami. Najważniejszym powikłaniem ostrej biegunki jest odwodnienie, którego stopień nasilenia determinuje wybór postępowania leczniczego i ma też wpływ na rokowanie.

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u dziecka z ostrym zespołem biegunkowym

LECZENIE

Leczenie ostrej biegunki powinno spełniać kryteria WHO obejmujące następujące elementy:

• zapobieganie odwodnieniu przez wczesne podawanie płynów obojętnych w warunkach domowych,
• leczenie odwodnienia doustnymi płynami nawadniającymi zawierającymi glukozę i elektrolity,
• nieprzerwane żywienie doustne w czasie trwania biegunki oraz intensywne dokarmianie po chorobie,
• nawadnianie dożylne w przypadku ciężkiego odwodnienia,
• stosowanie antybiotyków tylko w określonych przypadkach, zgodnie ze wskazaniami,
• unikanie podawania leków przeciwwymiotnych, przeciwskurczowych oraz zawierających kaolinę i pektynę.

U dzieci bez objawów odwodnienia zaleca się podawanie zwiększonej ilości płynów oraz kontynuowanie żywienia doustnego. Doustny płyn nawadniający (DPN) należy podawać w ilości 10ml/kg masy ciała na każdy oddany stolec.

Dzieciom z odwodnieniem lekkim DPN podaje się w dawce 50 ml/kg masy ciała (jako korekta odwodnienia) oraz 10ml/kg masy ciała na każdy oddany stolec (uzupełnianie strat).

Pacjenci z odwodnieniem umiarkowanym winni otrzymać DPN-100 ml/kg masy ciała (jako korekta odwodnienia) przez 4-6 godzin oraz jako uzupełnianie strat.

Nawadnianie DPN składa się z dwóch etapów. W pierwszym, trwającym 4-6 godzin, uzupełnia się niedobory. W drugim należy pokryć dokonujące się nadal straty (13).

W Polsce dostępny jest płyn do nawadniania doustnego tj. Gastrolit o składzie zalecanym przez ESPGHAN.

Wskazania do nawadniania dożylnego zostały znacznie ograniczone od czasu wprowadzenia nawadniania DPN. Mogą jednak zdarzyć się sytuacje, w których nawadnianie drogą dożylną jest konieczne. Nawadniane dożylne należy wprowadzić u dzieci w ciężkim stanie ogólnym (wstrząs lub zaburzenia świadomości) lub z uporczywymi wymiotami. Zakończyć je można po wyrównaniu kwasicy metabolicznej, po wyrównaniu istniejącego niedoboru płynów, tzn. w ciągu 4-6 godzin. Należy pamiętać, aby DPN podawać chłodny, w małych objętościowo porcjach (zmniejszenie odruchów wymiotnych).

Bardzo ważne jest odpowiednie żywienie dziecka z biegunką. Zaleca się nieprzerwane żywienie doustne w czasie trwania biegunki. Nie powinno się zaprzestawać karmienia piersią lub podawania modyfikowanych mieszanek mlecznych. Niemowlętom karmionym mieszankami, z bardzo nasiloną biegunką, można podawać mieszanki o obniżonej zawartości laktozy. U dzieci starszych, po powrocie łaknienia, należy stosować dietę odpowiednią do wieku. Obserwowane dosyć często zwiększenie ilości i częstości oddawanych stolców jest przejściowe i nie wymaga restrykcji dietetycznych (13).

Identyfikacja czynnika etiologicznego w ostrej biegunce nie ma wpływu na wybór leczenia i przebieg choroby. Większość biegunek zarówno o etiologii wirusowej jak i bakteryjnej ma przebieg samoograniczający się. Antybiotykoterapia jest niepotrzebna i może zwiększyć ryzyko nosicielstwa i prowadzić do zaburzeń mikroflory jelitowej. Wskazaniami do zastosowania leczenia antybiotykiem parenteralnie mogą być: zakażenia u noworodków i niemowląt w pierwszym kwartale, u dzieci z obniżoną odpornością, podejrzeniem posocznicy, zakażenia pałeczkami Salmonella z objawami ogólnego zakażenia, podejrzenie czerwonki bakteryjnej.

Pamiętać jednak należy, że ostry stan biegunkowy może prowadzić do ostrego infekcyjnego zapalenia jelita cienkiego (wirusowe, bakteryjne), a w konsekwencji do wtórnego zespołu złego wchłaniania.

W podsumowaniu należy podkreślić, że jedynym skutecznym sposobem zapobiegania najbardziej rozpowszechnionym biegunkom rotawirusowym wydaje się być wprowadzenie masowych szczepień. Ogólnie przyjęte zasady higieny czy odpowiednia izolacja pacjentów hospitalizowanych mogą zmniejszyć częstość występowania biegunek, ale nie są w stanie wyeliminować tych zakażeń.

Bibliografia:

   1. Kołakowska T., Czerwionka-Szaflarska M., Wojtanowska H.: Rotawirusy jako czynnik etiologiczny ostrych zespołów biegunkowych niemowląt i małych dzieci województwa bydgoskiego. Prz. Pediatr. 1994, 24, 7-12.
   2. Szczepaniak Z., Jarząbek Z.: Rotawirusy i ich rola w stanach biegunkowych u ludzi. Post. Mikrobiol. 1997, 36, 167-184
   3. Dziechciarz P., Wernik T., Zalewski T.: Wewnątrzoddziałowe zakażenia rotawirusami. Pediatr. Pol. 1997, 72, 499-502
   4. Szajewska H., Albrecht P.: Ostre biegunki wirusowe u dzieci. Pediatr. Pol. 1997, 72, 495-498
   5. Jusot J.F., Vanhems P., Benzait F. i in.: Reported measures of hygiene and incidence rates for hospital - acquired diarrhea in 31 French pediatric wards: Is there any relationship? Infection Control and Hospital Epidemiology. Thorofare: 2003, 24, 520-524
   6. Kołakowska T., Czerwionka-Szaflarska M.: Rotawirusy w ostrych zespołach biegunkowych u niemowląt i małych dzieci. Wiad. Lek. 1993, 46, 274-278
   7. Mądry E., Krawczyński M.: Rotawirusy. Część II. Patofizjologia i klinika zakażenia, leczenie i zapobieganie. Pediatr. Pol. 2000, 75, 259-265
   8. Pytrus T., Iwańczak F.: Udział rotawirusów w etiologii ostrej biegunki u dzieci leczonych w II Katedrze i Klinice Pediatrii i Gastroenterologii AM we Wrocławiu w latach 1992-1999. Gastroenterol. Pol. 2000, 7, 191-196
   9. Mrukowicz J.Z., Krobicka B., Duplaga M., Kowalska-Duplaga K., Domański J., Szajewska H., Kantecki M., Iwańczak F., Pytrus T.: Epidemiology and impact of rotavirus diarrhoea in Poland. Acta Paediatr. 1999, suppl., 426, 53-60
  10. Korzon M., Rytlewska M.: Zakażenia rotawirusami u dzieci. Klin. Pediatr. 1997, 5, 30-32
  11. Czerwionka-Szaflarska M., Műller L.: Analiza obrazu klinicznego pozaszpitanych zakażeń rotawirusowych u hospitalizowanych niemowląt i małych dzieci. Ann. Ac. Med. Bydg. 2003, 17, 17-23
  12. Łukasik E., Rusek-Zychma M., Łukasik M., Żabka A., Karczewska K., Kasner J.: Diagnostyka i klinika ostrych biegunek rotawirusowych u dzieci hospitalizowanych w Śląskim Centrum Pediatrii w Zabrzu w latach 1997 - 2000. Pediatr. Współcz. 2001, 3(3), 237-240
  13. Książyk J. red.: Ostra biegunka [ w: ] Gastroenterologia praktyczna. Red. J. Socha . PZWL, Warszawa, 1999, 53-60


Ważna informacja od firmy Humana

Najbardziej właściwym i najtańszym sposobem żywienia niemowląt jest karmienie piersią. Skład mleka matki najlepiej odpowiada potrzebom niemowlęcia, jest najkorzystniejszym i najbardziej bezpiecznym pokarmem, ponieważ zawiera wszystkie niezbędne składniki zapewniające prawidłowy rozwój dziecka oraz jego ochronę przed chorobami. Przygotowanie do karmienia piersią oraz utrzymanie laktacji wymaga od matki stosowania prawidłowej diety w czasie ciąży i po porodzie. Nieuzasadnione dokarmianie dziecka może utrudnić matce ewentualny powrót do karmienia piersią. Podjęcie decyzji o zmianie sposobu żywienia powinno być skonsultowane z lekarzem.